Web健診[団体]新規予約仮申込み(健保組合等の契約コース希望)New Reservation Provisional Application Form

下記フォームに必要事項を入力して送信してください。

★このフォームの送信で予約完了とはなりませんのでご了承ください。
送信後、内容確認のため、5診療日以内に電話又はメールでご連絡します。

2週間以内のご予約はお電話にてお問い合わせください  06-4795-5500(1番電話予約)

<登録前のご注意>
迷惑メール対策の設定により、当院からのメールを受信できない場合がございます。登録前に「@osaka-centralhp.jp」ドメインからのメールを受信できるように設定してください。

<連絡がこない場合>
5診療日以内に当院からの連絡がない場合は、お手数ですが、電話でのご連絡をお願いいたします。その際には、お申込み時に自動返信しました受付番号を必ずお伝えください。
その際には、お申込み時に自動返信しました受付番号を必ずお伝えください。
(06-4795-5500・5550  音声ガイドに従って1番(予約)を押してください)

ご担当者様の基本情報

貴社名必須
貴社名(ふりがな)必須
ご担当者様名(漢字)必須
ご担当者様名(ふりがな)必須
当健康管理センターの利用歴必須
ご住所変更の確認必須
ご住所任意
電話番号必須
メールアドレス必須
受診者名簿の提供方法必須

保険証情報

保険証情報変更の確認必須
保険者番号・記号任意

*受診資格の確認に必要な場合があります。保険証をご確認の上、入力してください。

ご希望の日時・コース

実施希望期間・時間帯必須
から まで

*本日から4週間以上先の日程でお申し込み下さい。
*日曜祝日、年末年始(12/29~1/3)、第1・第3・第5土曜日、第2・第4土曜日午後は休診のため、予約不可。

一日あたりの受診希望人数必須
一日あたり名 希望
希望日の有無必須
胃検査なしの契約コース受診予定人数必須
  • 男性
    女性
  • 男性
    女性
胃検査ありの契約コース受診予定人数必須
  • 男性
    女性
  • 男性
    女性
  • 男性
    女性

その他のオプション検査希望の場合は備考欄にご記入ください。

問診票の送付先

問診票送付先必須
上記で「別のご担当者様に一括送付」にチェックを入れた方は下記にて送付先情報をご入力ください
貴社名任意
貴社名(ふりがな)任意
ご担当者様名(漢字)任意
ご担当者様名(ふりがな)任意
問診票送付先住所任意

健診結果の送付先

健診結果送付先必須
事業所様用結果控え等必須
健診結果送付先で「別のご担当者様に一括送付」にチェックを入れた方は下記にて送付先情報をご入力ください
貴社名任意
貴社名(ふりがな)任意
ご担当者様名(漢字)任意
ご担当者様名(ふりがな)任意
結果送付先住所任意

お支払方法・請求書送付先

お支払方法必須
請求書送付先必須
以下は予約担当者様と請求先が異なる場合のみご入力ください
貴社名任意
貴社名(ふりがな)任意
部署名任意
ご担当者様名(漢字)任意
ご担当者様名(ふりがな)任意
ご住所任意
電話番号任意
メールアドレス任意

アンケート

何を見て申込されましたか?

任意

備考欄

ご予約に関してその他ご要望任意

個人情報保護方針のご確認

プライバシーポリシーへの同意必須