Web健診［個人］新規予約仮申込みNew Reservation Provisional Application Form

個人申込みの方は個人と入力ください。

• 男性
• 女性

番号に-がある場合は-を除いた数値8桁を入力してください。

受診歴ありの方は過去の結果を今回の結果表に過去のデータとして引き継ぎますか？※同じ会社で受診の場合は結果が引き継がれます。

• 協会けんぽ
• 協会けんぽ以外（健保組合・共済組合・国保・その他）

※健康保険組合の補助を利用される方は必ず健康保険証の「保険者番号」「記号」「番号」「枝番」を入力してください

※トランスコスモス健康保険組合に加入されている方は必ずご入力ください

普通郵便等での発送となります。

• ご自宅等
• 事業所の健康診断ご担当者様宛
• 勤務先住所（ご本人様宛）
• Web問診（紙送付なし）

※「Web問診」を選択された方は下記住所欄には自宅住所を入力してください。

※検査キットを送付する場合があります

特定記録郵便での発送となります。（受診後4週間後程度の送付）

• ご自宅等
• 事業所の健康診断ご担当者様宛
• 勤務先住所（ご本人様宛）
• Web問診（紙送付なし）
• Web結果（紙送付あり）

※「Web問診」「Web結果」を選択された方は下記住所欄には自宅住所を入力してください。

※契約により結果表送付が必須の場合があります

• 受診者ご本人
• 受診者本人以外

• お電話
• メール

※お電話がつながらない場合はメールをお送りいたします。

• 第1希望

  希望時間帯

  選択してください 午前 午後 どちらでも可

• 第2希望

  希望時間帯

  選択してください 午前 午後 どちらでも可

• 第3希望

  希望時間帯

  選択してください 午前 午後 どちらでも可

＊本日より1週間以上先の日程でお申し込み下さい。
＊日曜祝日、年末年始（12/29～1/3）、第1・第3・第5土曜日、第2・第4土曜日午後は休診のため、予約不可。
＊健診Webシステムをご利用の場合は、２週間以上先の日程でお申し込みください。

半日ドック・一泊ドック・生活習慣病健診・協会けんぽ生活習慣病予防健診・その他胃の検査が含まれるコースを希望される方は選択して下さい。

• 胃バリウム検査を希望する
• 胃カメラ検査を希望する
• 胃検査なし

＊脳ドック 単独コース・心臓ドック 単独コースをご受診の場合は、消化器（胃部）検査を追加いただくことはできません。
＊胃カメラ選択の場合は、感染症（B型、C型肝炎・梅毒）チェック検査のため、 別途料金が発生する場合がありますのでご了承下さい。
＊体重が125kg以上の方は胃バリウム検査は受診出来ません。（但し、170kg未満の場合は胃カメラ検査を受診出来ます。）

• 乳房X線検査（マンモグラフィー）
• 乳房X線検査（マンモグラフィー）＋3Dマンモグラフィー
• 乳房超音波
• 乳房視触診

• 子宮頸部細胞診（経腟超音波含む）
• 子宮頸部細胞診（経腟超音波含む）＋子宮体部細胞診

• 胸部CT（マルチスライス）
• 頚動脈超音波
• 脳MRI・MRA（AMのみ）
• 甲状腺超音波
• 腹部超音波
• HBs抗原（B型肝炎）※胃カメラ選択の方は検査に含まれています
• HCv抗体（C型肝炎）※胃カメラ選択の方は検査に含まれています
• TSH・FT3・FT４（甲状腺ホルモン）
• BNP（急性心不全・慢性心不全・狭心症のチェック）
• ★腫瘍マーカー：CA125（卵巣）（女性のみ）
• ★腫瘍マーカー：AFP（肝臓）
• ★腫瘍マーカー：PSA（前立腺）（男性のみ）
• ★腫瘍マーカー：CA19-9（膵臓・胆嚢）
• ★腫瘍マーカー：CEA（消化器系）※肺がん腫瘍マーカーに含まれます
• 肺がん腫瘍マーカー：CEA・Pro-GRP・シフラ21-1（肺癌・呼吸器系）
• 骨密度
• 喀痰細胞診
• 血中ピロリ抗体　※過去に1度もピロリ菌検査を受けたことがない方に限ります。

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