Web健診［団体］新規予約仮申込み（当院の健診コース希望）New Reservation Provisional Application Form

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ご担当者様の基本情報

貴社名必須
貴社名（ふりがな）必須
ご担当者様名（漢字）必須
ご担当者様名（ふりがな）必須
当健康管理センターの利用歴必須	利用歴あり利用歴なし
ご住所変更の確認必須	以前の住所から変更あり（利用歴あり）以前の住所から変更なし（利用歴あり）利用歴なし
ご住所任意	※当健康管理センターの利用歴がある団体様は住所変更がある場合のみ入力してください。 ※当健康管理センターの利用歴がない団体様は必ず入力してください。
電話番号必須
メールアドレス必須
受診者名簿の提供方法必須	貴社で作成したExcel（氏名・ふりがな・性別・生年月日・保険証番号・受診内容）またはCSVデータ後日送付の当院の専用名簿フォームに入力

保険証情報

保険証情報変更の確認必須	以前の保険証情報から変更あり（利用歴あり）以前の保険証情報から変更なし（利用歴あり）利用歴なし
健康保険および共済組合名任意	※当健康管理センターの利用歴がある団体様は保険証情報に変更がある場合のみ入力してください。 ※当健康管理センターの利用歴がない団体様は必ず入力してください。
保険者番号・記号任意	※当健康管理センターの利用歴がある団体様は保険証情報に変更がある場合のみ入力してください。 ※当健康管理センターの利用歴がない団体様は必ず入力してください。＊受診資格の確認に必要な場合があります。保険証をご確認の上、入力してください。

ご希望の日時・コース

実施希望期間・時間帯必須	からまで希望時間帯＊本日から4週間以上先の日程でお申し込み下さい。＊日曜祝日、年末年始（12/29～1/3）、第1・第3・第5土曜日、第2・第4土曜日午後は休診のため、予約不可。＊今年度内受診に対する予約を優先してご案内いたしますのでご了承ください。
一日あたりの受診希望人数必須	一日あたり名希望
希望日の有無必須	希望日あり（受付後にご案内）希望日なし
一般健診Bコース（法定健診）必須	※0の場合は0とご入力ください男性名女性名
生活習慣病健診（協会けんぽ除く）必須	※0の場合は0とご入力ください男性名胃バリウム検査名胃カメラ検査名女性名胃バリウム検査名胃カメラ検査名
協会けんぽ生活習慣病予防健診必須	※0の場合は0とご入力ください男性名胃バリウム検査名胃カメラ検査名女性名胃バリウム検査名胃カメラ検査名
半日ドック必須	※0の場合は0とご入力ください男性名胃バリウム検査名胃カメラ検査名女性名胃バリウム検査名胃カメラ検査名

問診票の送付先

問診票送付先必須	普通郵便等での発送となります。各受診者様のご自宅等に送付予約のご担当者様に一括送付（入力済み住所）別のご担当者様に一括送付（下記にてご入力ください） Web問診（紙送付なし）※各受診者様の個人メールアドレスが必要となります。
上記で「別のご担当者様に一括送付」にチェックを入れた方は下記にて送付先情報をご入力ください
貴社名任意
貴社名（ふりがな）任意
ご担当者様名（漢字）任意
ご担当者様名（ふりがな）任意
問診票送付先住所任意

健診結果の送付先

健診結果送付先必須	特定記録郵便での発送となります。（受診後4週間後程度の送付）各受診者様のご自宅等に送付予約のご担当者様に一括送付（入力済み住所）別のご担当者様に一括送付（下記にてご入力ください）
事業所様用結果控え等必須	不要【無料】結果控え（紙）のみ【無料】結果データ（当院仕様CSV）のみ【有料】結果控え（紙）＋結果データ（当院仕様CSV）
健診結果送付先で「別のご担当者様に一括送付」にチェックを入れた方は下記にて送付先情報をご入力ください
貴社名任意
貴社名（ふりがな）任意
ご担当者様名（漢字）任意
ご担当者様名（ふりがな）任意
結果送付先住所任意

お支払方法・請求書送付先

お支払方法必須	当日全額を窓口でお支払い事業所様へ請求あり（改めて担当者より確認させていただきます）
請求書送付先必須	予約と請求のご担当者様が同じ予約と請求のご担当者様が異なる
以下は予約担当者様と請求先が異なる場合のみご入力ください
貴社名任意
貴社名（ふりがな）任意
部署名任意
ご担当者様名（漢字）任意
ご担当者様名（ふりがな）任意
ご住所任意
電話番号任意
メールアドレス任意

アンケート

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・本Web予約リクエストからのお申込にて予約が確定されるものではありません。
・当健康管理センターよりご予約内容の確認について、お電話もしくはメールにてご連絡いたします。

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